Vorsagen

Sehr unterhaltsam ist es immer, wenn Eltern bei den „grossen“ Vorsorgeuntersuchungen, also U7+, U8 oder U9 ihren Schützlingen Hilfestellung geben wollen. Ich frage ja dann dies und das und möchte ein kleines Gespräch mit den Kindern entwickeln, um Sprache, Auffassungsgabe und Reflektion zu überprüfen. die Eltern wiederum haben natürlich den Wunsch, dass ihre Kinder auch funktionieren, mitmachen und möglichst auch alles richtig machen, damit der Tüv-Stempel am Ende auch stattfindet.
Ich (zeige auf das Bild mit dem Hammer): „Und was ist das?“
Bobele: „…?“
Ich: „Hat der Papa bestimmt zuhause.“
Bobele: „…?“
Papa: „Ei, Bobele, das ist doch ein Hammer.“
Danke.
Ich (Zum Bobele): „Genau. Ein Hammer. Und wozu braucht den der Papa?“
Papa: „zum Nägel einhauen.“
Ja. Danke.
Und so geht das weiter.
Ich: „Was ist das für eine Farbe?“ (gelb)
Bobele: „Lot.“
Papa: „Nein, Quatsch, das ist gelb.“
Böser Blick vom kinderdok.
Ich: „Und das hier?“ (rot)
Bobele: „Glün.“
Papa: „Ah, ne, das ist jetzt rot.“
Böser Blick und ein kurzes Anraunzen durch den kinderdok.

Und so geht das weiter, bis das Bobele durch die Einwürfe des Vaters immer unsicherer wird – Merke: Bei Vorsorgen immer loben, nie kritisieren und schon gar nicht verbessern – und dann entsprechend „zumacht“, blockiert.
Wir kommen zur körperlichen Untersuchung. Kinderdok möchte sich den Mund ansehen. Lampe, freundliche Aufforderung, Mund bleibt zu. Logisch. Kinderdok müht sich langsam ab, mit allen verbalen und handwerklichen Tricks (einschließlich des unleidigen und unbeliebten Spatels) – der Mund bleibt zu.
Ich (zum Papa): „Jetzt dürfen Sie mal was sagen.“
Papa: „Ach, jetzt soll ich? Ich dachte, ich darf nichts sagen?“
Ich: „Doch. Sie sollten nicht vorsagen und auch nicht verbessern, aber Auffordern zum Mundaufmachen, das dürfen Sie in ihrer väterlichen Autorität schon.“
Papa: „Der macht doch eh, was er will.“
Ja. Stimmt. Ganz der Vater. Merke: Kein Kind wird kooperieren, wenn´s die Eltern nicht selber tun.

 

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Alles dran? Über Hodenfehlanlagen

Nuts

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Vater:“Ist denn das da unten auch alles dran?“
Ich mache gerade die U3 bei seinem Sohn, und während die Mutter beschäftigt ist, andauernd ihrem Sohn den Schnuller in den Mund zu stecken, den dieser aber sofort wieder hinausbefördert, sieht Vater sehr genau hin, was ich mache.
Ich: „Ja, sieht alles normal aus.“
Penis, Skrotum, Hoden. Vorhaut an der richtigen Stelle, natürlich noch eng. Keine Verlegung der Glans oder des Orificiums, alles prima.
Vater: „Die Kronjuwelen auch?“
Ich: „Ja, auch die.“

Interessant, dass die meisten Leute sich gar nicht so sehr dafür interessieren. Interessant auch, dass viele Eltern, gerade auch die Väter, wenig wissen, wie es „da unten“ bei den Jungs so aussieht. Frauen gehen mit den Genitalien ihrer Töchter wesentlich entspannter um, aber auch da gibt es mal Fragen nach dieser oder jener Rötung oder anatomischen Veränderung. Doktor Sommer lässt grüßen.

Die Untersuchung der Hoden

Die Hoden, also die Kronjuwelen, die Kugeln, die Nüsse, die Erbanlagen des Jungen, sollten typischerweise bei Geburt im Skrotum, also dem Hodensack, tastbar sein. Dies dürfte bei über 95% aller reifgeborenen Junges der Fall sein.

Ist dies bei Geburt noch nicht so, vielleicht auch nicht bei U2 oder U3, beginnt die Suche. Der Kinderarzt betastet den Leistenkanal, streicht ihn nach unten aus – manche Hoden hängen an einem sehr kurzen Samenstrang -, manches Skrotum hat einen so starken Cremasterreflex (die Muskulatur um den Hodensack), dass dabei die Hoden sehr weit Richtung Leiste rutschen. Gelingt dieses Manöver des Abstreichens, alles prima.

Wir wiederholen diese Prozedur bei allen „kleinen“ Vorsorgen, also bis zur U7, danach ist es sehr unwahrscheinlich, dass ein zuvor tastbarer Hoden plötzlich nicht mehr zu finden ist. Dennoch schaut man ebenso bei den „grossen“ Vorsorgen, also mit drei, vier und fünf Jahren, routinemäßig nach den Nüsschen. Das ist ein Blick, schließlich geht es auch um die Entwicklung des Genitales, der Vorhaut und der Beurteilung eines möglichen Leistenbruches oder ähnlichem.

Bei Schulkindern und Jugendlichen geht das dann nur noch mit dem OK des Patienten – meist haben die Jungs nichts dagegen, wenn Experte Doktor mal schaut, ob alles so ist, wie es sein soll – wer sagt es ihnen auch sonst?

Welche Veränderungen der Hodenlage kann es geben?

Wie bereits erwähnt: Die Hoden sind in aller Regel bei Geburt deszendiert, also „abgestiegen“, dies erfolgt während der letzten Wochen der Embryonalzeit, und darf noch bis zu einem halben Jahr andauern. Ab dann wird es interessanter.

Mögliche Hodenlagen können sein:
Gleithoden: Der oder die Hoden sind zwar findbar, lassen sich ausstreichen, wie oben beschrieben, rutschen aber sofort wieder nach oben in die Leistenregion. Meist liegt ein zu kurzer Samenstrang vor.
Pendelhoden: Die Hoden liegen überwiegend unten im Skrotum. Nur bei sehr starkem Cremasterzug rutschen die Hoden nach oben, bei Entspannung sind sie wieder unten. Eine Normvariante.
Leistenhoden: Jetzt sind sie die ganze Zeit in der Leiste zu finden. Natürlich auch einseitig. Ein Ausstreichen ist nicht möglich.
– Der oder die Hoden sind gar nicht tastbar, der so genannte Kryptorchismus. Hier liegen die Hoden meist im Bereich des Bauchraums, aber auch im Bereich des Oberschenkels (Via valsa der Deszendierung) oder sind gar nicht angelegt, bei letzterem spricht von Anorchie.

Bis auf die Pendelhoden sollten alle anderen Varianten behandelt werden, da sonst der zukünftigen Familie Unfruchtbarkeit droht (der Hoden muss außerhalb des Bauchraums liegen, sonst ist es den Spermien zu warm, sie werden nicht ausreichend gebildet bzw. sind nicht bewegungsfähig genug), zum anderen bedeutet ein ektoper (fehlgelegener) Hoden ein erhöhtes Risiko (5-10%) für eine Tumorentstehung.

Wann wird behandelt?

Ab 6 Monaten. Zunächst mit Hormonspritzen oder -nasensprays, später dann, wenn nötig, mit einer Operation. Dabei wird der (wenn vorhanden) Hoden im Hodensack festgenäht (Orchidopexie), die Hormonbehandlung hat eventuell zu einer Mobilisierung des Samenstrangs beigetragen. Oder der Hoden wird (wenn bisher nicht erfolgt) im Abdomen gesucht und meist dann entfernt, da eine Mobilisierung unterhalb der Leiste in aller Regel nicht gelingt.
Der Abschluss der Behandlung sollte mit dem ersten Geburtstag gelungen sein. Wir haben also ein Zeitfenster von einem halben Jahr. Dank der Vorsorgen U5 und U6 werden die meisten Jungen mit Hodenfehlanlagen frühzeitig erkannt.

Vater: „Wenn ich die Windel aufmache, dann sind manchmal die … äh, Hoden weg.“
Ich: „Ja, das ist der Kältereiz. Da gehen die auf die Flucht. Das kommt wohl aus der Urzeit, wenn die Männer vor der Gefahr wegrannten, dann zog der Körper die Hoden näher an den Körpermittelpunkt. Damit sie nicht im Weg waren beim Laufen.“
Vater: „Ah ja… Ja, das kenne ich.“

S2k-Leitlinie Hodenhochstand – Maldeszensus testis

(C) Foto Nuts bei Flickr/Thomas Hawk (unter CC Lizenz BY NC 2.0)

Die neuen Kinderrichtlinien brauchen ihre Zeit

Eigentlich sind sie nun offiziell in Kraft, die neuen Kinderrichtlinien bei den Vorsorgeuntersuchungen durch die Kinder- und Jugendärzte. Sie sollten bereits zum 1.7. kommen, wurden aber wegen Datenschutzproblemen (übertragen der mütterlichen Daten ins Kinderuntersuchungsheft? Seeehr problematisch?!) verschoben. Der erste September war der Stichtag. Trotzdem darf niemand erwarten, dass die neuen Inhalte sofort und komplett in den Praxen umgesetzt werden. Warum?kinderuntersuchungsheft

Zum einen kreißte der Gemeinsame Bundesausschuß sehr lange um das Thema, Inhalte wurden verändert, gestrichen, verschoben, sie bleiben teilweise umstritten, in der Summe werten sie jedoch die Kindervorsorgeuntersuchungen auf. Dies hat aber viel Unsicherheiten bei den Kollegen geschürt, so dass die endgültige Fassung sehr kurzfristig an die erbringenden Praxen gereicht wurde. Zum anderen ist die Bezahlung überhaupt nicht geregelt.

Im Fachdeutsch heisst das, die Finanzierung der aufgepimpten Vorsorgen ist noch nicht in den „Einheitlichen Bewertungsmaßstab“ EBM, das Instrument zur Abrechnung durch die Ärzte, implementiert worden. Ein Schelm, der Böses dabei denkt: Man bringt neue Inhalte auf den Markt, zeigt sie auch den Eltern in der Presse, regelt die Bezahlung aber später. Aktuell erhalten wir im Schnitt gute dreißig Euro pro Vorsorge, in den Zusatzverträgen zur U10 und U11 mit den Krankenkassen werden mindestens 50 Euro berechnet. Ähnliches erwartet der Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte auch für die neu erweiterten U1 bis U9. Zitat der KBV: „Bis zur EBM-Anpassung erfolgt die Versorgung weiterhin nach den derzeit gültigen Regelungen.“ Diese Anpassung wird nicht vor Februar erwartet.

Bis die Bezahlung geregelt ist, dürfen Eltern also davon ausgehen, dass ihr Kinderarzt keine Begeisterung zeigt, fürs Gleiche deutlich mehr zu leisten (die Richtlinien setzen auch Neuinvestitionen in Hör- oder Sehtestgeräte voraus, auch die müssen von den Praxen finanziert werden). Wir lassen uns also Zeit, werden peu à peu die neuen Inhalte einüben, bis alles in trockenen Tüchern ist.

Was ändert sich nun konkret? Hier die wichtigsten, für Eltern relevanten Punkte:

– Es gibt ein neues „Gelbes Heft“. Dieses wird ab sofort (? wenn bereits geliefert) an alle Neugeborenen abgegeben. Für ältere Kinder gibt es Einlageblätter in das alte Heft (Hüstel: Bei uns ist noch nichts angekommen, weder Hefte noch Einlageblätter).

Teilnahmekarte für erfolgte Vorsorgeuntersuchungen, diese kann herausgetrennt werden und damit unabhängig vom eigentlichen Gelben Heften an Behörden übergeben werden.

– Neue Augenuntersuchungen: Von U4-U7 wird der so genannte „Brückner-Test“ durchgeführt, er erhöht die Diagnose von Amblyopien (… und beschert den Praxen die eventuelle Neuanschaffung eines oder mehrerer Ophthalmoskope)

– Verpflichtender Hörtest über mehrere Frequenzen bei 4-jährigen (… neues Gerät für die Praxis) – ob das bei allen gelingt?

– Screening auf Mukoviszidose, Abfrage der Stuhlfarbe bei U2-U4 (… übrigens mit Vergleich auf einer Stuhlfarbenkarte – dies dient dem Screening auf Störungen der Gallenwege)

– Deutliches Verweisen auf eine zahnärztliche Vorsorge

– Beobachtung der Interaktion zwischen Kind und Eltern, Angebot von Beratungsmöglichkeiten in der Region, eine Menge an Elterninformationen zu Beginn jedes Kapitels der Vorsorgen.

Gerne hätten die Kinderärzte noch gesehen, dass ein verpflichtendes Sprachscreening stattfinden sollte oder eine stärkere Impfverfügung eingesetzt wird. Außerdem: Warum wurden die Vorsorgen U10-U11, J1 und J2 nicht in das neue Heft aufgenommen? Sie sind zwar nicht Teil der Regelleistung, werden aber inzwischen von der Mehrzahl der Krankenkassen (und sowieso durch alle Privatkassen) erstattet und sind sicher in spätestens fünf Jahren tatsächlich Regelleistung. Dann gibt es eben wieder ein neues Heft.

Die Vorsorgeuntersuchungen – U6

Hurra, das Bobele ist ein Jahr alt! Einer der wichtigsten Geburtstage für die Eltern, dem Kinde ist es völlig egal – außer, es gibt genug Geschenkpapier, mit dem es spielen kann. Die Verwandtschaft versammelt sich, alle singen, das Kind ist verblüfft über so viel Aufmerksamkeit und gibt sich ganz dem Fremdeln hin – und dem Trotzen, weil der normale Tagesrhythmus flöten geht.

Beim Kinderarzt beginnen mit der U6 die fremdkritischen Vorsorgeuntersuchungen: Wer das Fremdeln bei der U5 noch nicht kannte, jetzt gehts ab. Was ist denn das für ein Typ, der mit meinen Eltern redet, was macht denn die Frau da, die wird mich doch wohl nicht messen…. Wäääh! …. wiegen …. Wääääh!, Mama, rette mich. Was denn, was denn, nackt muß ich auch noch sein, ich kenne die doch alle gar nicht… Ja, eine Untersuchung in fremder Umgebung mit fremden Menschen in fremden Licht kann das Bobele ganz schön aus dem Takt bringen.

Aber mißverstehen wir bitte diese Emotion nicht: Die Kinder haben keine Angst, warum auch? Woher sollen sie Angst kennen? Das Weinen ist eher ein Ausdruck der Unzufriedenheit, des Frustes. „Ich bin mit der Gesamtsituation unzufrieden“, möchte der Patient sagen. Denn dieses Alter ist der Übergang aus dem Fremdeln zum Trotzen, und letzteres (bescheuertes deutsches Wort) bedeutet die Unleidigkeit darüber, dass nicht mehr alles so geht, wie sich der kleine Mensch das so vorstellt. Und was nun anderes tun als Weinen, denn darauf haben Mama und Papa doch bisher immer so gut reagiert? Dazu kommt das Nahetreten in den Intimbereich des Kindes: Viele akzeptieren es, wenn Herr oder Frau Doktor mit den Eltern auf Abstand spricht, sogar, wenn wir auf gewisse Entfernung Augen- oder Ohrenuntersuchungen machen. Aber entsteht Kontakt durch die Hände, das Stethoskop oder vielleicht auch nur ein Blickkontakt, ist das ein Eindringen in den Nahbereich, das ist unangenehm, es wird gemotzt. Uns Kinderärzte stört das nicht, also bleibt entspannt, liebe Eltern, die meisten Kinder reagieren so.

Die Untersuchung passt sich dieser Abwehrhaltung an: Viel kann man nicht untersuchen. Hörcheck, Sehcheck, Brücknertest, Abhören, Genitale, zügig und schnell, ehe Madame oder Monsieur der Situation gewahr werden und protestieren. Gut funktioniert die U6 immer auf dem Schoß der Mutter oder des Vaters. Alleine mit dem Doc am Wickeltisch? Vergiß es.

Das Kind bewegt sich jetzt frei fort – wie es das will, robbend, krabbelnd, am Tisch entlang oder bereits laufend. Aber merke: Freies Laufen beginnt erst jetzt und darf mit achtzehn Monaten erreicht sein. Also nicht zu ehrgeizig sein. ´s Bobele greift gezielt mit der Hand, aus dem Zangengriff wird jetzt ein Pinzettengriff, es spricht deutliche Worte wie Mama Papa Gaga da da du du Gigi BoBo Ubu und versteht so einige kleinere Aufforderungen wie „kuck einmal“ oder „wo ist die Omma“ und kann so nette Spielchen wie „Ich versteck mich und du findest mich“. Idealerweise ißt Schatzi jetzt komplett am Tisch mit und nuckelt nicht mehr an der Flasche. Klappt natürlich nicht immer. Aber vor allem zeigt der liebe Säugling, dass er jetzt ganz schön groß ist – und die Familie gut im Griff hat. Stimmt’s?

Achja: Mit einem Jahr wird weiter geimpft, es folgen die Lebendimpfungen Masern, Mumps, Röteln und Windpocken, außerdem die Meningokokken C Impfungen und danach die erste Wiederholungsimpfung der Säuglingsimpfungen. Ausnahmen sind die kleinen Helden, die bereits mit 12 Monaten in einer Tageseinrichtung oder bei der Tagesmutter sind, sie sollten bereits vorher, z.B. mit 10 Monaten ihre Masernimpfung erhalten. Wenn’s ansonsten gut läuft und nicht die ersten Erkältungen alles verschieben, ist das Kind mit 15 Monaten komplett geimpft. Ist doch gut, oder?

Und dann ist Pause beim Kinderarzt: Mit zwei Jahren geht es erst weiter, mit der U7.

Aus dieser Reihe:
Die Vorsorgeuntersuchungen – U1
Die Vorsorgeuntersuchungen – U2
Die Vorsorgeuntersuchungen – U3
Die Vorsorgeuntersuchungen – U4
Die Vorsorgeuntersuchungen – U5

Die Vorsorgeuntersuchungen – U5

Jetzt gehts endlich weiter: Tut mir leid an alle Eltern, die verzweifelt auf die nächste Folge gewartet haben und deren Kinder mittlerweile eingeschult sind.  Nun also kurz meine Gedanken zur U5 heruntergeschrieben:

Die U5 ist was Nettes. Früher habe ich da die letzte Säuglings-Sechsfach-Impfung gemacht, inzwischen haben wir uns in der Praxis einen neuen Impfrhythmus zugelegt, so dass die Halbjahresuntersuchung ohne Piekser auskommt. Das stärkt sehr die Moral aller Beteiligten. Die Kinder sind – hoffentlich – noch nicht in der Fremdelphase angekommen, manche aber schon, die drei Impftermine sind wieder vergessen, die Eltern im festen Futter-, Schlaf- und vor allem Wachablauf gefangen. Also alles easy.

Der Säugling zeigt jetzt Sport. Er dreht sich, er bewegt sich, Längsachse, Sagittalachse, ganz nach Belieben. Er greift, er exploriert mit den Händen, er versucht, angebotenes Spielzeug zu erreichen, egal wie, rutschend, robbend, rollend, irgendwie. Überraschend, wo ein Baby plötzlich landet, wenn man es machen lässt. Die Säugling quasselt und erzählt. Die Emotionen werden ausgefeilter, Heulen ist weiterhin an vorderster Kommunikationslinie, aber jetzt gibts auch viel Lachen, wenn´s was zu Lachen gibt und Zornen, wenn einem was nicht passt. Die Eltern haben ein gutes Gespür dafür, welches Gequietsche welche Emotion bedeutet. Da fällt auch schon der Satz: „Das ist eine Zicke“ oder „Der simuliert nur“. Sagen die Eltern!

Sprache ist wichtig – wie in jeder Altersphase. Abzählreime, Lieder, Kommunizieren. Das Kind erzählen lassen, Antworten geben, wechselseitiges Wörteraustauschen. Manchmal hört man den Ansatz einer Silbenverdoppelung und eines Singsangs, der bereits an die Satzmelodie erinnern kann. Jetzt appelliere ich an die Eltern, den Großeltern auszurichten, sie sollen mit dem Enkelchen in normaler Sprache reden, keine UtziDutzi-Babysprache benutzen, keine Eididei und Wauwau, kein Ata-gehen und kein HappiHappi-Essen. Kinder kopieren Sprache, sie lernen sie nicht, sie baden in den Wörtern, die wir ihnen anbieten. Leider bleibt dann auch jeder Blödsinn hängen, und alle wundern sich, wenn´s Kind mit anderthalb immer noch Wauwau sagt und den Hund meint. Ja, liebe Omma, das Enkel versteht auch den Begriff Essen oder Windel statt Happi oder Pämpi. Wer hätte das gedacht. „So reden wir gar nicht, gell, mein Schatzi? Ooooh, musst Du da gleich weiniweini machen? Komm, ich mach schnell das Pupsi weg…“

Dann geht´s um Unfallverhütung. Schon von Geburt an predigen wir Kinderärzte, Kinder nicht alleine irgendwo erhöht liegen zu lassen, jetzt spätestens bei der U5 sind die Übermütigen mindestens einmal vom Wickeltisch gestürzt. Mit einem halben Jahr muß die Wohnung kindersicher sein: Es darf nichts mehr rumliegen, was nicht kindgerecht ist. Schubladen und Schränke dürfen unerreichbar, abschließbar oder leer sein. Steckdosen sind immer tabu (woher weiss ein Kind, ob eine Steckdose eine Kindersicherung hat oder nicht). Keine Bungee-Jump-Türrahmen-Aufenthaltsgeschirre, keine Säuglingsrollatoren. Treppen sichern.

Und schließlich das Essen: Spätestens jetzt sollte der Säugling anfangen, Beikost zu essen, auch die Gestillten. In welcher Dynamik das Kind dann an die Familienkost herangeführt wird, bleibt jedem selbst überlassen – mit einem Jahr jedenfalls tut die Familie gut daran, wenn Stöpke kein Extraessen mehr kriegt, sondern direkt vom Familienessen bekommt. Das macht es einfacher für die Eltern. Milch wird zum Auslaufmodell, Kauen ist angesagt – also Mut!

Je älter die Kinder werden, desto mehr gibt es zu besprechen, desto mehr rutscht die Untersuchung des Kindes in den Hintergrund, desto weniger begeistert sind dieselben auch davon. Also wird immer mehr und mehr geredet, Fragen beantwortet, diskutiert, abgewogen, die Individualität des Kindes hervorgehoben, die Variabilität der Entwicklung. Je älter die Kinder, desto mehr Largo wird vermittelt – jedes Kind ist anders, jeder Meilenstein des Einzelnen an verschiedenen Punkten des eigenen Lebensstrahles hinterlegt und zu erreichen. Das einzuschätzen ist ureigenste Aufgabe von kinderdoks Kolleginnen und Kollegen.

Aus dieser Reihe:
Die Vorsorgeuntersuchungen – U1
Die Vorsorgeuntersuchungen – U2
Die Vorsorgeuntersuchungen – U3
Die Vorsorgeuntersuchungen – U4

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