Schnelles Geschäft

Ich: “So, dann untersuchen wir das mal.”
Mutter: “Aber nicht wieder so wie beim letzten Mal.”
Ich: “Wieso?”
Mutter: “Da hat er Ohrenweh gehabt, und Sie haben ihn nicht mal abgehört.”
Ich: “Ja, weil er Ohrenweh gehabt hat.”
Mutter: “Aber Abhören gehört doch immer dazu.”
Ich: “Wirklich?”
Mutter: “Ja, immer das Komplettpaket.”
Ich: “Aber immer. Um was ging´s heute?”
Mutter: “… hat Warzen an den Füßen.”

Ich mache die Schublade auf und nehme schon einmal das Otoskop, den Spatel und das Stethoskop heraus, lasse mir von der fMFA noch schnell Hör- und Sehtest und den Streptokokken-Schnellabstrich richten, das Mikroskop zur Urinuntersuchung ist sowieso stets einsatzbereit.

Blindhusten

“Wissen Sie, Herr Dokter, das letzte Mal als Jodi-Marie dieses Husten hatte, ging’s über drei Wochen, dann hat’s nicht mehr aufgehört, bis Weihnachten, und dann kam Silvester. Und da waren wir dann bei der Oma, dann hat sie wieder Schnupfen gekriegt und noch mehr Husten, und schließlich wurde es gar nicht mehr besser, bis sie sogar eine Blinddarmentzündung hatte. Da musste sie operiert werden. Und sagen Sie mir jetzt nicht wieder, dass Sie mir keinen Hustensaft aufschreiben.”

Manche pathophysiologischen Zusammenhänge erschließen sich mir auch nicht nach achtzehn Jahren Berufserfahrung.

Wenn Säuglinge nichts hören

“Ja, nein, diese Ohruntersuchung möchte ich nicht.” Die Mama schüttelt bestimmt mit dem Kopf.

Ich mache mal wieder meine Vorsorgechecks in der Frauenklinik des Nachbarortes, konsiliarisch, nennt sich U2 – die erste Vorsorge nach der Entbindung, noch in der Klinik. Gerade war Tayo dran, ein schmächtiger Junge mit wahnsinnig vielen Haaren auf dem Kopf, darüber hatte ich grade mit der dabeistehenden Mama ein paar Witze gerissen. (“Schade, dass die alle noch ausfallen” – “Herr Doktor machen Sie mir keine Angst.” – “Nein, nein, das merken Sie gar nicht, da wachsen gleich wieder welche nach. Aber das ist kein Garant für volles Haar bis ins Seniorenalter.” usw.)

Die Kinderkrankenschwester hatte mir schon vorher zugeraunt, die Mutter lehne die TEOAE ab, ein Hörscreening in den ersten Lebenstagen, dass sehr segensreich angeborene Hörstörungen erkennt. Frühes Erkennen bedeutet frühe Therapie. Früher eine Serviceleistung der Krankenhäuser (oft mit Sponsoring proudly by the Lions Club), inzwischen Kassenleistung und gesetzlich vorgeschriebenes Screeningverfahren wie das Stoffwechselscreening und der Hüftschall mit einem Monat. Außer, die Eltern lehnen das ab.

“Man weiß ja nichts von den Langzeitnebenwirkungen”, setzt die Mutter fort.
“Doch, … es gibt keine”, sage ich etwas flapsig.
Sie schaut mich an mit einem Blick, der besagt, was soll ich als Mediziner auch schon anderes sagen? “Könnte ja selbst zu Hörstörungen führen.”
“Sagt wer?”, frage ich.
“Die Elke… also, meine Hebamme in der Schwangerschaftsvorsorge.”
Jetzt ist es an mir, die Augenbrauen hochzuziehen.
“Naja, ich fürchte, da ist die Hebamme nicht gut informiert.”
Der Buzzer dröhnt in meinem Kopf. Fehler meinerseits, ganz klar. Kritisiere nie eine Duz-Freundin.

“Ach, naja”, wieder der mitleidige Blick für den Arzt, “nur weil es keine Studien gibt … Immerhin wird da ein Schall aufs Ohr gegeben.”
“Ja, aber ein sehr geringer. Da kommt im Moment, wenn wir reden, mehr und lauterer Schall an das Ohr Ihres Babys.”
Sie senkt die Stimme: “Aber dann muß ich es ja nicht noch provozieren.”
“Was provozieren?”, frage ich.
“Die Schwerhörigkeit.”
“Ich denke, von einem Schall unter 35 Dezibel wird man nicht taub.”
Sie wiegt den Kopf hin und her: “Das kann man nicht wissen.”

“Ein frühes Erkennen kann aber sehr gut für Ihr Kind sein, man kann dann früh behandeln und eventuell früh Hörgeräte anpassen”, sage ich etwas lahm.
“Naja, wissen Sie, eine Mutter merkt das auch so, ob ein Kind nicht wirklich hört, früher ging es ja auch ohne.”
“Stimmt, da haben Sie Recht, früher wurden die Kinder aber oft erst im zweiten Lebensjahr auffällig, wenn die Sprache sich nicht richtig entwickelte.”
“Reicht doch.”
Reicht nicht.

Schließlich ihr letzter Versuch einer Argumentation: “Außerdem…, wie oft kommt denn sowas schon vor? Da verdient sich doch bestimmt wieder jemand eine goldene Nase beim Quasi-Erkennen einer seltenen Krankheit.”
“Wow”, sage ich, “gegen das Argument habe ich natürlich kaum etwas vorzubringen. Immerhin sorgen diese Menschen dafür, dass pro Jahr in diesem Krankenhaus drei oder vier Kinder herausgefischt werden, die man dann frühzeitig versorgen kann.” Wir haben hier ungefähr neunhundert bis tausend Entbindungen.
“Herausgefischt …, wie Sie das schon sagen”, sie rümpft die Nase, “als ob das Trophäen wären.”

Da hat es mir die Sprache verschlagen (kommt selten vor), auch zum empfohlenen Stoffwechselscreening mußte sie später dezent von der Krankenschwester und dem Gynäkologen “überredet” werden. Da könne es zu einem frühen Trauma des Kindes kommen, sagte sie.

Terminquickie

Termin zur U6, 11 Uhr.
Mutter am Telefon: “…ja, wollte ich anrufen wegen meinem Termin jetzt.”
fMFA: “Ja, genau, jetzt um 11 Uhr.”
Mutter: “Richtig, wollte nur sagen, wir kommen eine Stunde später, is´ ok?”
fMFA: “Das ist nett, dass Sie anrufen, aber da geht es leider nicht.”
Mutter: “Wieso? Da kann aber erst mein Mann, hat Schicht bis zehn vor.”
fMFA: “Schon, nur Ihr Termin ist ja jetzt.”
Mutter: “Geht jetzt nicht.”
fMFA: “Um 12 Uhr ist der Doktor in der Mittagspause.”
Mutter: “Kann man verschieben?”
fMFA: “Den Termin? Ja, sicher, müssen wir wohl …”
Mutter: “Nein, die Mittagspause?”
fMFA: “Äh… ich gebe einen neuen Termin, ok?”

Variation eines alltäglichen Problems

Es vergeht kein Tag, an dem nicht Eltern Rezepte nachträglich verordnet bekommen möchten, weil sie sich dieses oder jenes aus der Apotheke aufschwatzen liessen geholt haben. Leider erhalten sie oft die Aussage der Apotheke “das Rezept können Sie dann nachreichen”. Vielleicht würden sonst die Eltern die Medikamente gar nicht mitnehmen?
Trrrööööt! Fail!

Nach §8 (2) der Arzneimittelrichtlinien (“Eine Verordnung von Arzneimitteln ist – von Ausnahmefällen abgesehen – nur zulässig, wenn sich die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt von dem Zustand der oder des Versicherten überzeugt hat oder wenn ihnen der Zustand aus der laufenden Behandlung bekannt ist.”) dürfen wir keine Rezepte nachträglich verordnen. Außerdem: Nach den gleichen Richtlinien sind die niedergelassenen Ärzte an das so genannte WANZ-Gebot der Verordung gebunden: Wirtschaftlich, Ausreichend, Notwendig, Zweckmäßig.

Auch wenn ich vielleicht Schimpfe beziehe von den hier mitlesenden ApothekerInnen: Die meisten Eltern erhalten Medizinprodukte, die diese Kriterien nicht erfüllen:
- oft werden höherpreisige Produkte abgegeben – der Kunde zahlt schließlich sofort und der Apotheker unterliegt nicht einem Rabattvertrag bei Over-the-Counter-Medikamenten.
- es wird oft zuviel empfohlen, also noch ein paar Ätherische Tröpfchen hier, ein paar Globuli da, Hustensäfte usw.
- Welche Eltern gehen schon ohne Medikation aus der Apotheke?

Nun möchte die Apotheke aber gerne ein Rezept über genau das nicht-WANZ abgegebene Produkt – sonst kann sie es selbst nicht verrechnen. Also muß “aut idem” verkreuzt werden, was die Rabattverträge (und meine Empfehlungen) außer Kraft setzt. Ärzte werden also durch die Aussage “das Rezept können Sie nachreichen” in doppelten Zugzwang gebracht: Dass man das Rezept ausschreibt und Was darauf stehen muss. In der Praxis muss das von uns erklärt werden, die Eltern verstehen es nicht, sie sind sauer, das Budgetargument wird bedient, die Kostenexplosion im Gesundheitswesen, die Schulmedizin überhaupt und am Ende noch der Papst. Das ärgert.

Noch mal: Ärzte dürfen keine Rezepte nachträglich verordnen. Dies wird übrigens auch alljährlich von den Kassenärztlichen Vereinigungen per Rundschreiben unterstrichen. Und die Apotheken wissen das auch.

So. Und jetzt kommt endlich die Variation, wie im Titel des Postings versprochen.
*Das* erschwerte heute die Situation zusätzlich, ganz abgesehen von der WANZ-regelung und dem §8:
Vater: “Brauch ich noch Rezept wegen Hustensaft, Tröpfchen für Brust und Nasentropfen. Auch noch Zuckerkügelchen. Apotheke hat gesagt, kann ich von Doktor holen.”
Ich: “Und was hat Ihnen der Apotheker genau mitgegeben?”
Vater: “… weiß ich jetzt nicht. Hab ich auch nicht dabei.”

Max am Abend

Ich komme an Max nicht ran.

Er sitzt hier zur J1, wir überstehen die übliche Vorgeplänkelgesprächsrunde, um uns dem Messen, Wiegen und Untersuchen zu widmen. Ich plappere vor mich hin, während der Untersuchung, texte, um die Stille zu überbrücken, wie ich es manchmal bei Säuglingen mache, um sie zu beruhigen. Die Fragen nach seinem Lieblingssport, dem Hockey, verpuffen in der stickigen Luft des Untersuchungszimmers. Frotzeleien, Witzchen und ernsthaftes Nachfragen vergehen zwischen uns. Max ist still, nicht maulfaul wie sonst Pubertierende, die sagen oft genauso wenig, erwarten aber, dass man sie hört. Max sagt nichts, weil ihn etwas bedrückt.

Seine Eltern haben sich vor zwei Jahren getrennt, mehr zerstritten als geeinigt, der Vater ist ausgezogen, die Mutter blieb mit Max daheim. Eine schwierige Zeit, die für den betreuenden Arzt mit Gesprächen über Bauch- und Kopfweh und Schulattesten erfüllt war. Die erwünschte Begleitung durch ProFamilia im Ort und dem Verein Alleinerziehender lehnte Max heroisch ab. Er spielte lieber Hockey.

Max ist fit, er ist gesund, er steht im Saft, mit vierzehn ein Oberkörper wie ein Olympiaschwimmer, aber sein Blick sieht im Moment kein Ziel vor Augen. Denn sein Vater, der ausgezogen war, und zu dem er gerade wieder Kontakt gefunden hatte, ist vor einem halben Jahr mit dem Auto verunglückt. Die Mutter, die zweimal ihren Partner verliert, kann Max in dieser Zeit keine Hilfe sein. Die Großeltern sind alt, die Freunde mit sich selbst beschäftigt, das Hockeyspielen schafft Erfolge für ein Wochenende, es reicht nicht für die Woche.

Ich komme nicht an ihn ran. Ich kreise um *das* Thema, ich biege immer wieder zur Weggabelung ein, bei der er sich öffnen kann oder auch nicht. Ich komme nicht bis dorthin. “Passt schon”, sagt er irgendwann am Ende der Untersuchung. Ich nicke nur.

Nach der Untersuchung, Max ist fertig angezogen, kommt seine Mutter mit dazu. Auch sie hat andere Dinge im Kopf als die Jugenduntersuchung ihres Sohnes, trotzdem flüchten wir uns zu dritt in die Erläuterung des Befundes. Es geht ihm gut, der Sport ist gut, die Schule auch, wir besprechen die fehlende Impfung, wir erledigen das Geschäftliche. Am Ende kommen die ersten Verabschiedungsfloskeln, die den Termin beenden, kleine Pausen, die mit Schlußfragen schließbar wären, dann nur von mir ein “Gibt´s denn noch etwas sonst, irgendetwas zu besprechen?”, das von Max´ Mutter mit einem freundlichen Kopfschütteln verneint wird. Sie stehen beide auf. “Also dann.”

Die Mutter holt ihren Mantel von der Garderobe, geht zur Praxistür und hält sie auf. Max ist ihr gefolgt, dann bleibt er aber stehen, zögert und kommt zu mir zurück.
“Danke, Doktor”, sagt er, “bis bald.”

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