Die Vorsorgeuntersuchungen – U4

Oh, wie schön, eine U4. Ich hüpfe innerlich im Kreis und mache Handstand. Die Lieblings-Vorsorgeuntersuchungen aller. Das Kind ist meist entspannt, grinst einen an, völlig bahrbar jeglicher Fremdelversuche, die Eltern sind aus dem Gröbsten raus, der Bauch hat sich beruhigt, die Milchsäurebakterien haben ihr Werk getan. Die erste Impfung liegt auch schon hinter einem (und damit zumeist auch die Beratungen oder Diskussionen).

´s Bobele ist jetzt drei oder vier Monate, blickt wissend durch die Gegend, fixiert bereits sicher und folgt dem Blick, der Rassel oder dem Vollbart vom Opa. Die ersten Sprachlaute werden produziert, noch ein Lallen, Gurren und Quietschen, noch keine echten Worte, aber die Eltern hören bereits feine Nuancen heraus, ob das Kind Hunger hat oder einfach nur zufrieden ist. Bitte spätestens jetzt Reden Reden Reden mit dem Säugling, Kommunizieren, Geschichten erzählen, Singen, Plappern, vom Tag erzählen. Das Kind möchte sich mitteilen und möchte erfahren, dass es gehört (und vielleicht verstanden) wird. Wer jetzt keine Antwort bekommt, verstummt.

Die Eigenmotorik wird freudiger, ´s Bobele bewegt die Hände und die Beine, alles sieht locker, teils schon gezielt aus, es gibt Bewegungen zur Seite, noch ohne Drehen, der Kopf wird nach der Schallquelle oder dem Licht gedreht, das Kind “orientiert sich im Raum”. Dinge werden in der Hand gehalten, wenn auch noch kurz, das erste Spielzeug sind die eigenen Hände, sie werden betrachtet, zueinander bewegt, in den Mund gesteckt. Das produziert Speichel – ganz normal. Das Zahnen kommt erst später.

Man kann theoretisch ab dem vierten Monat mit der Löffelkost beginnen – ab 6. Monat sollte man. Auch das funktioniert jetzt das erste Mal: Der Löffel kommt, der Schnabel geht auf. Wer noch die Zunge schiebt, ist noch nicht soweit. Spätestens jetzt dürfen sich die Eltern mit diesem Thema “Beifüttern” beschäftigt haben: Über die Hebamme, über einen “Gläschenkurs”, über die erfahrenen fMFA des Kinderarztes. Bücher alleine reichen so wenig, wie es reicht, Kochbücher im Schrank zu haben, ohne jemals selbst gekocht zu haben.

U4 macht Spaß. Bei der U4 gibts immer was zu lachen – weil der Säugling so unbedarft lacht. Alles entspannt. Wenn die Eltern es sind. Denn wer selbst innerlich verkrampft, aus Angst vor dem Arzt oder Angst, etwas falsch zu machen, oder aus Angst, nicht entspannt zu sein – das bekommt der Säugling sofort mit. Dann geht vielleicht lieber der Vater zur U4?

(Ohne jetzt Schelte zu erwarten: 95% der U4 werden von der Mutter bestritten, bei der U3 sind noch 50% der Väter dabei – unrepräsentative Zählung in eigener Praxis im letzten Monat).

Aus dieser Reihe:
Die Vorsorgeuntersuchungen – U1
Die Vorsorgeuntersuchungen – U2
Die Vorsorgeuntersuchungen – U3

Die Vorsorgeuntersuchungen – U3

Jetzt gehts ans Eingemachte. Die U3 steht vor der Tür, das ist die Vorsorgeuntersuchung, welche meist am Anfang eines Kontaktes mit dem weiterbetreuenden Kinder- und Jugendarztes steht. Also steht an erster Stelle – wen nimmt man denn da? Wenn man Glück oder Pech hat, gibts nur einen am Ort, der wird es dann wohl sein. Manchmal hat man einen Kinderarzt auch schon bei der U2 kennengelernt, vielleicht ist es der? Ansonsten empfehle ich, Hebammen und andere Eltern zu fragen, das passt dann meist ganz gut.
Problematisch sind immer noch die Empfehlungen in den hinlänglich bekannten Arztbewertungs-Plattformen: Zu wenig “Tester”, die was schreiben, zu hoch der Anteil an negativen Kritiken, die “Rächer” schreiben mehr als die “Fans”. Leider kein Amazon-Effekt.

Bei der U3 empfiehlt es sich, ein wenig vorzuplanen: Den Termin am besten bereits nach der Entlassung aus dem Krankenhaus ausmachen, idealerweise mit beiden Elternteilen, zu einem Zeitpunkt am Tag, der für alle Beteiligten am entspanntesten ist: Die Arztpraxis wird Euch schon sagen, wann das ist aus ihrer Sicht, Ihr selbst müsst sehen, wann das bei Euch am besten klappt. Wir haben in der Praxis bisher immer diese zwei Mengen übereinanderlegen können.
Mitbringen: Säugling, Handtuch, Windeln, etwas Zeit, viele Fragen (am besten auf einer Liste), gelbes Untersuchungsheft, etwas zum Füttern. Wenn´s geht, das Kind eine halbe Stunde zuvor “abfüllen”, dann ist auch dieses “Probleme” gegessen.

In der Regel wird der Säugling erstmal vermessen (Kopf, Länge, Gewicht) und erhält ein letztes Mal das Vitamin K, wie bei U1 und U2. Damit ist diese Prophylaxe abgeschlossen. Auftritt Kinderarzt. Ich untersuche das Kind, unterhalte mich nebenher mit den Eltern, bitte sie, alle Fragen zu stellen, die sie loswerden wollen. Ich schaue nochmals nach angeborenen Veränderungen (Gaumenspalten, Fussfehlstellungen usw.), höre nach dem Herzen – spätestens jetzt werden angeborene Herzfehler hörbar und mache eine neurologische Untersuchung, die vor allem der Beurteilung der Motorik dient. Liegt der Säugling entspannt auf dem Bauch? Kann er schon mal den Kopf heben und zu beiden Seiten drehen? Liegen Asymmetrien vor, die sich durch einfaches Umlagern nicht beheben lassen? Ansonsten gibts Tipps zum Lagern, zum Heben, zum Tragen, bei Hardcore-Patienten auch Krankengymnastik. Die modische Osteopathie ist in 99,9% überflüssig.
Wie sieht der Nabel aus, wie die Fontanelle? Warum schmieren die Augen immer so? Und was hilft bei Blähungen (nichts…)? Wie oft darf man an die frische Luft? Und was, wenn mal jemand krank ist? Kontakt zu Rauchern? Und Haustieren? Ist das Schnarchen des Babys normal und dass Milch aus der Nase kommt, wenn es sich mal verschluckt? Was macht man gegen die Babyakne und gegen den Milchschorf?

Es folgt eine Ultraschalluntersuchung der Hüftgelenke. Hier messen die Kinder- und Jugendärzte den Reifegrad der Hüftpfanne, wenn es hier Verzögerungen gibt, wird bestenfalls kontrolliert, schlechtestenfalls darf der Kinderorthopäde gegenchecken und evtl. eine Spreizhose anpassen.

Alles eintragen im Heft – Prophylaxe für die Knochenentwicklung rezeptieren (Vitamin D), nochmals nach Fragen fragen, die Impfungen ansprechen, Infomaterial mitgeben oder schon aktuell beraten, dann noch ansprechen, was im Notfall außerhalb unserer Sprechzeiten zu tun ist (Notdienst? Nottelefon? Krankenhaus?), und das wars. Dauert bei uns ungefähr eine ganze Stunde, wenn die Eltern nach zwei Wochen nicht wieder da sind, habe ich gut beraten ;-)

Früher gebloggt:
Die Vorsorgeuntersuchungen – U2
Die Vorsorgeuntersuchungen – U1

Die Vorsorgeuntersuchungen – U2

In der Regel sind die Kinder noch in der Klinik, oder kurz vor dem Nachhausegehen. Papa hat noch schnell das Kinderzimmer fertiggestrichen und den letzten IKEA-Drehschlüssel zum Einsatz gebracht, jetzt fährt er in die Klinik, um Frau und Kind abzuholen. Manche Säuglinge verbringen die Zeit der U2 bereits zu Hause, durften sie doch hausgeboren oder ambulant entbunden werden – sie werden die U2 bei Kinderarzt in der Praxis holen. Die anderen in der Klinik.

Die U2 ist der erste echte Kontakt mit den Fachärzten für Kinderheilkunde und Jugendmedizin. Sie sollte idealerweise durch uns erfolgen, in den meisten Entbindungskliniken ist das auch so geregelt – sei es durch ein Konsil durch einen niedergelassenen Kollegen, sei es durch die angrenzende Kinderklinik. Aber: wie alle Vorsorgeuntersuchungen, darf auch die U2 theoretisch von jedem Arzt durchgeführt werden, auch vom Urologen der Nachbarstation.

Wir checken nochmals die Normalitäten des Babys: Zwei Augen, zwei Ohren, so werden sie geboren, zehn Finger, zehn Zehen, so lernen sie gehen. So banal das erscheinen mag: Bei der U2 werden manches Mal Dinge erkannt, die vorher keinem aufgefallen sind. Dies gilt nichtzuletzt für Spaltbildungen des Gaumens, Herzgeräuschen oder diskrete Hinweise auf Syndromen, allen voran der Trisomie 21, dem Down-Syndrom. Aber in der Regel haben wir es mit gesunden fitten Säuglingen zu tun. Ich unterhalte mich über die Rückenlage zur Prävention des Plötzlichen Kindstodes, über die “tummy-time”, der Bauchlage zum Trainieren der Bauchlage im wachen Zustand, der Rauchkarenz der Eltern, der richtigen Verwendung von Trage- und Schiebesystemen und dem Umgang mit der *bösen* Außenwelt (“gehen Sie spazieren spazieren spazieren”), dass der Nabel seine Zeit braucht, die Hebamme zur Beratung hinzugezogen werden darf und soll, über Hautpflege und Handling (= wie´s Baby hochgenommen wird), und nicht zuletzt übers Stillen – nach Bedarf, mit Zeit und Muße, mindestens sechs Monate.

Säuglinge haben in diesem Alter normalerweise noch ein Gewichtsdefizit, sie nehmen vom Geburtsgewicht bis zu 10 % ab, das ist der noch nicht optimalen Trinkmenge geschuldet und dem fehlenden Milcheinschuss bei der Mama. Bis zum zehnten Tag hat sich das eingeregelt.
Der Nabel bekommt ebenso lange Zeit, bei der U2 ist die lästige Nabelklemme entfernt, das Stück Resthaut darf vor sich hin trocken, bis es abfällt. Da wir präventiv arbeiten, gibt es zum Schluss den Hinweis auf die nächste Vorsorge, der U3 in einem Monat, die wird dann erstmals in der Kinder- und Jugendarztpraxis stattfinden.

Wer noch “miekert”, d.h. nicht richtig trinkt oder viel schläft, oder “einfach nicht gut aussieht” (OT Kinderkrankenschwester), darf noch ein oder zwei Tage länger bleiben, wenn die Kindsmutter nach Kaiserschnitt entbunden hat, deckt sich das mit deren Aufenthalt. Ansonsten geht es nach Hause, nach Hause, nach Hause! Papa hat hoffentlich das Kinderzimmer gelüftet, und Oma, Opa, Tanten, Onkel und Nachbarn stehen zu Hause schon Sparlier, um den neuen Bürger zu begrüssen. Willkommen, Jayden-Maikel! Hallo daheim, Jessica-Madlyn! Wir freuen uns! ;-)

Where the heart is

In der Klinik werden sie oft die “Herzle” genannt, je nach Landstrich auch “Herzsche” oder “Herzilein”, eher ein blöder überlieferter Begriff alter Kinderkrankenschwestern, die gerne auch “Mongis”, “Spibis” oder “Wölfchen” gesagt haben. Herzchen hält sich aber am längsten, ist nicht ganz so diskriminierend wie die Bezeichnungen für unsere Trisomien oder die Kinder mit Spaltbildungen. Und eigentlich soll es auch nur ausdrücken, wie sehr uns die Kinder mit Herzerkrankungen am Herzen liegen.

Das Herz ist der Sitz der Seele. Jeder, der was anderes behauptet, hat keine Ahnung oder ist zu metaphysisch veranlagt. Es gibt für Eltern und für uns Ärzte kaum Krankheitsbilder, die mehr “ans Herz” gehen, als wenn Kinder genau daran erkrankt sind. Dies erschrickt uns am meisten, uns Ärzte, weil das Herz der Motor von allem ist, die Eltern, weil es das Organ ist, das man am besten im Laienstand kennt: Es schlägt.
Bei den Vorsorgeuntersuchungen darfst Du alles außer Acht lassen, nur nicht die Auskultation des Herzens. Das Stethoskop ist das Zeichen des Mediziners als Zugang zur Gesundheit. Wenn das Abhören “alles ok” erbringt, bedeutet das vielen Eltern das Wichtigste in der ganzen Untersuchung.
Hörst Du als Kinderarzt aber ein Geräusch am Herz, wohlwissend, dass das ganz viel oder auch rein gar nichts bedeuten kann, bricht für viele Eltern die heile Welt zusammen. Und Du musst im ersten Moment ein simples Foramen ovale genauso ernst erklären wie eine Fallotsche Tetralogie oder ein Single-Ventricle-Syndrome.

Meist kommen sie mit Herzproblemen auf die Welt. Die erworbenen Herzerkrankungen sind dank guter Impfprogramme und Antibiotika-Regime sehr selten. Herzgeräusche, die später gehört werden, jenseits der Neugeborenenperiode, sind meist eher harmlos, kleine Löchlein, die kurz vor dem Verschluss nochmal ordentlich Krach machen, oder harmlose Sehnenfäden, die durch das Wachstum des gesamten Körpers plötzlich Laut geben. Was man aber gleich am Anfang hört – das lässt alle sorgen. Das Geburtsglück ist verpufft, die Farbe des Kinderzimmers spielt plötzlich keine Rolle mehr, und ob Papa es nicht geschafft hat, die Wickelkommode aus Schweden lotgerecht aufzustellen oder nicht – wen juckts?

Du Kindercheck-Beauftragter hast bei der U2 ein Geräusch gehört. Die Eltern sind schon verwundert, dass Du die Membran des Hörrohrs mehrmals gedreht hast, mehrere Punkte am Brustkorb abgehört hast, auch den Rücken, dazu noch versuchst, die Pulse zu tasten, vielleicht sogar einen Blutdruck einforderst bei den Krankenschwestern (bitte Arme und Beine!).
Dann wendest Du Dich an die Eltern und erklärst. Sie hören Dich kaum, hören nur “Herz” und haben … Angst. Denn die Tochter des Bruders des Nachbarn… und hatte nicht auch Deine Cousine…? Wir versuchen dann, immer schnell eine Diagnose herbeizuführen, versuchen, möglichst schnell den Kinderkardiologen der Kinderklinik zu informieren. Ok, das ist eine Fahrt von vierzig Kilometer, aber Hey, dann wissen Sie Bescheid, ok? Die Eltern nicken.

Gehst ans Telefon, schließt die Tür hinter Dir, siehst die beiden hinter dem Glasfenster stehen, wie er sich mehr an sie klammert, als sie an ihn, und vor ihnen… liegt der kleine Martin auf dem Wickeltisch, nach der Untersuchung schon wieder verpackt und rosig und grinsend. Und … eigentlich sieht man ihm doch gar nichts an, oder, Herr Dokter?

Der Kardiologe zeigt sich dankenswerterweise kooperativ und Du schickst die Eltern, die eigentlich heute nachmittag stolz mit dem Neugeborenen zur Omma fahren wollten – Kaffeetrinken und Frankfurter Kranz, zur Feier des Tages – weiter in die Kreisstadt, da müssen Sie sicher nicht lange warten, der Kollege weiß ja Bescheid, dass Sie kommen. Alles klar, Herr Dokter. Und Du verabschiedest sie in der gleichen Ungewissheit, in der sie sind, denn auch nach Jahren gelingt es Dir nicht, die harmlosen Geräusche von den problematischen zu unterscheiden. Das sieht nur das Echo.
Paar Tage später fragst Du nach, und der Kardiologe war so freundlich, den Krankenschwester auf der Entbindungsstation mitzuteilen: Alles ist ok. Nur ein einfacher Ventrikelseptumdefekt, der sich sicher in den ersten Jahren schließen wird. Erleichterung.

Aber das ist nicht immer so. Manchmal ist mehr, manchmal geht es schnell. Zumindest bei Layla war es anders. Aber davon ein anderes Mal.

Die Vorsorgeuntersuchungen – U1

Ich hatte vor Jahren schon einmal eine Serie gestartet, in der die Vorsorgeuntersuchungen für Säuglinge, Kinder und Jugendliche erklärt werden – ein wenig aus kinderärztlicher Sicht. Leider habe ich das nicht weiterverfolgt und einige Leser haben um eine Wiederauflage gebeten. Also nun hier und heute, die U1 – Versprochen: Ihr bekommt mindestens jeden Monat eine neue Vorsorge präsentiert.

Die U1 -
bekommt meist niemand mit in der Familie. Das Baby ist frisch geschlüpft, die Eltern sind beschäftigt mit der Emoccion des Momentes. Wenn man aber mal genau aufpasst – irgendwann nach dem ersten Bonding am Busen der Mutter und vor dem ersten Einkleiden – , wird das Kind von der Hebamme oder dem Frauenarzt/ärztin untersucht. Wir Kinderärzte sind da in der Regel nicht dabei. Wenn doch, dann hatte man eine Klinik mit Rund-Um-Kinderarzt-Betreuung gebucht, die Geburt war eine der Risiko- (also Frühgeburt, Not-Kaiserschnitt, Mehrlingsgeburten usw.) oder der eigene Vater übernimmt den Job (–> kinderdok).

Die U1 hat die Aufgabe nachzusehen, ob alles am Kind dran ist. Ein Mund, eine Nase, zwei Ohren, so werden sie geboren. Zehn Finger, zehn Zehen, all das muß man sehen usw. Als ob nicht alle Eltern das selbst nachzählten. Die U1 muss beurteilen, ob anatomisch alles ok ist, dass kein Syndrom oder eine sichtbar angeborene Erkrankung vorliegt. Es wird nach Spaltbildungen geschaut, nach der problemlosen Öffnung aller möglichen Öffnungen, wir checken Herz und Lunge, Haut und Wachheit des Kindes. Wenn der Säugling brüllt, ist er gesund.

Im Vorsorgeheft steht dann noch der berühmte Apgar-Score drin, der für alle Eltern der Garant für ein erfolgreiches Leben bietet – wird das Kind mal Abitur machen? Virginia Apgar hat dieses Maß aller Dinge kreiert, um einen Vergleich der Neugeborenen zu schaffen, er wird nach einer, fünf und zehn Minuten erhoben und gibt 0, 1 oder 2 Punkte für das Aussehen, den Puls, der Grundtonus des Körpers, die Atmung und die Reflexe. Das Akronym ergibt APGAR. Die Dame hat sich damit ein Denkmal gesetzt.
Nichtsdestotrotz ist der Score ein Anachronismus, da er (außer von uns Kinderärzten ;-) ) eh nicht immer systematisch erhoben wird. Wer bei einer Minute eine 10 vergibt, hat schon gelogen. Wir nannten das immer den Gyn-Apgar (drüberhinweglesen, Frau Dokta!) – er schönt die Statistik. Und 7/8/9 dürfte realistischer sein für ein normales Neugeborenes – bedeutet für die Eltern aber bereits die Totenweihe.
Die Kinder- und Jugendärzte schielen da schon eher auf den Nabelschnur-pH-Wert, der über die Sauerstoffversorgung unter der Geburt und damit i.d.R. Auskunft gibt über den Stress des Kindes. Wir freuen uns über Werte, naja, über 7,1 …

Achja, messen und wiegen werden die Geburtshelfer das Kind auch, einschließlich des Kopfumfangs. Aber das sind Werte mit Vorbehalt: Das Kind ist glitschig und strampelig, der Kopf verschoben und zerdrückt, das Gewicht stimmt meist. Und sollte zwischen 2500g und knapp 4000g liegen – bei einem reifgeborenen Kind am Termin. Drunter bekommt es den Titel SGA (small for gestational age – hat die Mutter geraucht?), darüber sind alle froh, wenn es ein Kaiserschnitt war, und es wird nach den Blutzuckern des Kindes geschaut – oft sind Kinder besonders schwer, wenn die Mutter einen Schwangerschaftsdiabetes hatte.

Das alles steht im Vorsorgeheft für Kinder – dem “Gelben Heft” – und in einer gut sortierten Entbindungsklinik werden bereits jetzt per EDV und “Päpper” die weiteren Termine aufgeklebt – bis ins Jahr X+12 (Jugenduntersuchung 1) bzw. X+16 (Jugenduntersuchung 2). Soweit möchte aber heute noch keiner denken.

wenn behörden esoterisch werden

entgegen aller unkenrufe aus der presse, wenn wiedermal eine pflegefamilie eine jessica oder einen kevin verpflegt hat, habe ich doch einen heidenrespekt vor allen paaren, die eine pflegschaft annehmen – egal in welchem alter das kind gerade ist. bei großen kindern sind diese anders durch andere geprägt, und stammen oft aus sehr schwierigen familien, bei säuglingen ist die emotionale bindung enorm gross, wenn man das kind wieder “abgeben” muß. und auch diese kinder sind oft vorgeprägt: durch alkohol oder drogen der schwangeren, durch verlassende kindsväter oder seltsamen kulturvorstellungen.

ich betreue eine familie, deren “eltern” in den letzten vier jahren vier kinder gepflegt haben, stets von kurz nach geburt bis kurz nach dem ersten lebensjahr, wenn die kinder jeweils zurück zur kindsmutter zurückvermittelt wurden. das ist immer ein großer schmerz, ganz nah am verlust eines eigenen kindes. diese “meine familie” trägt das stets intrafamiliär mit viel stärke in einer stabilen partnerschaft und zwei großen kinder, die ihre eltern stützen.

die pflegemutter hat schon alles miterlebt: kennt sich aus mit behörden, den vormundschafts-beamten aus dem jugendamt, mit leiblichen müttern, mit gut meinenden freunden, die ihnen die pflegschaft stets aufs neue ausreden wollen. aber es gibt doch auch für diese erfahrenen immer auch überraschungen:

ich: “und die nächste vorsorge ist die u4, vorher starten wir die ersten impfungen. kennen sie schon von den anderen.”
pflegemama: “klar. kein problem. probleme macht nur die vormundstante.” sie drückt sich sonst nicht so aus.
ich: “wieso, wo ist das problem?”
pflegemama: “naja. sie wissen ja, dass wir in der pflegschaft bei medizinischen entscheidungen immer auch den vormund informieren müssen. eher um erlaubnis fragen sollen.”
ich: “ja?”
pflegemama: “das habe ich dann diesmal auch gemacht, und früher war das immer die frau soundso, mit der gabs keine probleme, aber die ist weggezogen und jetzt macht das frau pipapo. und wissen sie, was die gesagt hat?”
wusste ich nicht.
“dass man doch besser nicht so früh impfen solle. und das sei alles gar nicht gut für das immunsystem. und die entwicklung des kindes überhaupt. und überhaupt. ich dachte, ich unterhalte mich mit meiner esoterikfreundin von nebenan, die mit dem batikrock und den kügelchen bei jedem schnüpfchen.”
ich: “wow. toll. das heißt, die vom staat eingesetzte vormundschaftskraft über ein kind hier verweigert ihnen die zustimmung zu den vom staat empfohlenen impfungen?”
“ganz genau. ich habe dann gleich an ihre verantwortung appelliert, aber die hat nur so getan, als würde ich an dem kind teufelswerk vollbringen.”
“wie vereinbart sich das mit der gesellschaftlichen aufgabe, die ein vormund hat?”
“das frage ich mich auch.”

was war das ende der geschichte? ich bot an, zum telefon zu greifen – die entsprechende wut hatte ich im bauch – aber pflegemama wollte das alleine regeln. hat sie auch. und sich an den leiter des jugendamtes gewandt. jetzt wirds bobele vormundschaftlich von jemand anderes betreut.

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1. Platz in Kategorie Baby und Kinder bei den Hitmeister Superblogs 2012
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